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康复案例:安徽糖足老人做截趾+骨搬运+骨水泥术后要截肢,在我院不截肢康复!
时间:2022-08-13
点击数:123
糖尿病足是一个非常复杂的疾病综合体,病人很有可能在不同科室之间转来转去,做很多手术很多治疗仍治不好。比如这位来自安徽的糖尿病足患者,她在当地治疗期间做了截趾术、骨搬运手术、清创术以及骨水泥填充术,遗憾的是还是要在膝关节处高位截肢。后来,家属带她转到我科,通过中西医结合系统综合治疗不截肢康复。
图 患者刚入院时的足部创面
患者赵某兰,女,69岁。大约在15年前,她就出现了糖尿病“三多一少”的症状,并且伴有视物模糊、全身乏力、体重下降等症状,于当地确诊为“2型糖尿病”,通过节食、适当运动控制病情,没有接受正规药物治疗,也没有正规监测血糖的变化。

图 清理出的骨水泥
8月前,患者右脚小脚趾背侧无明显诱因出现一硬币大小的创面,伴有疼痛,曾到当地医院简单消毒包扎处理,并口服消炎药控制感染,病情无明显好转。
2个月前,患者因右脚脚趾出现发黑坏死,溃疡面迁延不愈,到蚌埠某医院接受治疗,以“2型糖尿病足病”为诊断住院治疗,给予“重组甘精胰岛素(长秀霖)”80单位三餐前皮下注射,“盐酸二甲双胍片”0.5g每日一次口服,“格列齐特片”80mg每日一次口服。
病人在住院期间行“右足1234趾切除术+骨搬运手术”治疗,并以“骨水泥填充术”填充创面,创面仍未见好转,建议行右膝关节处截肢,家属拒绝截肢并出院。后因足部溃烂加重伴感染就诊于蚌埠另一家医院,创面仍未见好转,创面破溃进行性加重,伴局部疼痛。后来为求保守治疗转到了我科。
图 做骨搬移手术留下的创面
入院专科检查
双膝关节一下感觉迟钝,皮温略低;左足背动脉搏动可,右足背动脉搏动弱;右足水肿至踝关节。
右足第5趾及跖骨干性坏疽,右足第1234趾已截趾,溃疡面约18cm*10.5cm,有硬化骨水泥外露,取出骨水泥后可见白色分泌物流出,重度异味。
脚面有坏死创面,并由足趾向近心端蔓延。

图 患者第一次创面处理后即可自由活动

部分辅助检查
右足正斜位片:右足骨质破坏,右足第5近节趾骨病理性骨折,右足1234趾骨缺如。
右下肢动脉彩超:右下肢动脉硬化,右下肢动脉斑块形成,右侧股总及大隐静脉交汇处血流反流。
临床诊断
2型糖尿病
2型糖尿病足病
2型糖尿病周围血管病变
2型糖尿病周围神经病变
 
入院之后,我院医生及时对她的创面做了清理,打开缝合口,清理出骨水泥组织以及大量的炎性分泌物。很难想象这个老人遭受了多大的痛苦,前后做了多次手术都没能康复,而且还面临高位截肢的遭遇。
图 创面的愈合过程图
我院及时对她安排有关的检查,并在第一时间对其进行了多学科联合会诊,针对病情制定了详细的诊疗方案。现在,这个患者早已经完全康复出院了。针对她所做的两个手术:骨搬运手术和骨水泥填充术,我想简单谈谈我的体会,大家可以一起讨论讨论。
首先,骨搬运手术的主要目的是为了改善下肢循环,但是治疗糖尿病足则需要慎重斟酌。因为它是创伤性的手术,会对病人造成很大的痛苦,容易出现骨端不愈、影响行走等后遗症。
而且,做骨搬运手术的伤口,感染风险特别大。我们之前收治的好几个糖足患者,做了骨搬运手术之后的伤口感染特别厉害,比如一位来自河南郑州的患者,当时在他们当地医院住进了几次重症监护室,还要截肢。
第二,关于骨水泥填充术可能控制不了感染。在骨水泥中添加一定量的抗生素,抗生素逐渐被释放出来,起到控制伤口感染的目的。但是,这样做的结果往往与这个患者一样,不但控制不了感染,反而会加重感染,这就是糖尿病足与其他伤口的区别。
对于普通的外伤治疗用骨水泥填充可能有效果,但是糖尿病足不行。糖尿病足创面与骨水泥填充物结合之后,在结合面很有可能出现厌氧菌滋生,感染的几率非常大。
其实,针对改善下肢循环和控制感染,目前已有比较不错的治疗方法:中西医结合治疗周围血管疾病,中医外科清创与煨脓生肌治疗伤口创面,既能控制感染又能促进伤口愈合。
中西医结合治疗周围血管病,不会像骨搬移、介入等手术对病人造成很大的创伤,而且效果也能长期有效。只是有一个缺点——治疗的时间相对会比较长一点。
控制伤口感染,一次有效的创面清创,要比用各种抗生素效果好得多。用抗生素往往需要多种抗生素连用,而且一旦停用抗生素感染就会失控。由于患者有下肢血供方面的问题,药物很难在伤口局部达到相应的浓度,所以发挥不了抗菌作用。清理掉感染坏死组织之后,病菌负荷减少,感染就容易控制,而且配合祛腐拔毒与煨脓生肌的中药膏,还能促进伤口的自然生长与愈合。
所以,大家在选择治疗糖尿病足的方法时,一定要多了解多咨询,最好到专业的糖尿病足治疗科室接受治疗,尤其是MDT多学科联合诊疗中心,避免出现糖尿病足越治越严重的情况出现。